溪湖火連寨正源礦業有限公司“12·19” 一般冒頂片幫事故調查報告
目錄
一、 事故基本情況1
(一)事故發生單位及相關單位概況1
1.發包單位基本情況2
2.承包單位基本情況2
3.監理單位基本情況3
4.相關合同簽訂情況4
1.本溪市正源礦業有限公司5
2.本溪市六合建筑工程有限公司5
3.甘肅藍野工程監理有限公司沈陽分公司5
(三)事故發生經過5
(四)事故現場情況6
(五)人員傷亡和直接經濟損失情況6
二、事故應急處置及評估情況6
(一)事故信息接報及響應情況6
(二)事故現場應急處置情況7
(三)醫療救治和善后情況7
(四)事故應急處置評估7
(五)安全監管情況8
三、事故原因分析9
(一)直接原因分析9
(二)間接原因分析9
四、對事故責任單位和責任人的處理建議10
(一)事故責任單位處理意見10
(二)相關責任人處理意見11
五、事故防范措施13
2024年12月19日20時05分，本溪市正源礦業有限公司井下+205米中段發生一起冒頂片幫事故，造成撬毛監護工李XX死亡，直接經濟損失300萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律規定，經溪湖區政府同意由區應急管理局牽頭會同公安溪湖分局、區總工會成立本溪市正源礦業有限公司“12·19”一般冒頂片幫事故調查組(以下簡稱事故調查組)，對此次事故展開調查，邀請區紀委監委介入調查，并聘請有關專家成立技術組參加事故調查。
本溪市安委會辦公室于12月23日向溪湖區人民政府下發《一般生產安全事故查處掛牌督辦通知書》(本安委辦督〔2024〕11號)，對該起事故進行掛牌督辦。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則和“四不放過”原則，通過事故現場勘查、查閱相關資料、調查詢問相關當事人等方式對事故展開調查。
經調查認定，本溪市正源礦業有限公司“12·19”一般冒頂片幫事故系一起因工人在排險作業過程中違章操作造成的一般生產安全責任事故。
一、事故基本情況
(一)事故發生單位及相關單位概況
1.發包單位基本情況
2011年本溪市正源礦業有限公司(以下簡稱正源公司)露天開采結束，辦理了深部擴界并取得了采礦許可證及安全生產許可證，年生產規模為9萬噸/年。采礦許可證于2021年12月2日到期，隨后一直處于停產狀態。
2021年2月20日取得了本溪市溪湖區市場監督管理局換發的《營業執照》。統一社會信用代碼：9121050331870XXXXW;注冊資本：人民幣伍拾萬元整;類型：有限責任公司;法定代表人：秦XX;營業期限：2014年12月9日至長期;經營范圍：鐵礦地下開采、砂石銷售;住所：遼寧省本溪市溪湖區火連寨辦事處三會廠村X組XX號。
正源公司于2024年5月7日取得遼寧省自然資源廳下發的采礦許可證。證號：C210000201004212006XXXX;開采礦種：鐵礦;生產規模：15萬噸/年;礦區面積：0.4136平方公里;有效期限：2021年12月3日至2030年6月17日。
正源公司于2024年12月2日取得了遼寧省地方礦山安全監督管理局下發《關于本溪市正源礦業有限公司(三會廠鐵礦)擴大產能地下開采建設項目安全設施設計的批復》(遼礦安函字〔2024〕71號)，基建期24個月，從2024年12月2日至2026年12月1日。
2.承包單位基本情況
本溪市六合建筑工程有限公司(以下簡稱六合公司)于2022年10月20日取得本溪市溪湖區市場監督管理局下發的《營業執照》。統一社會信用代碼：91210500701581XXXX;注冊資本：人民幣伍仟萬元整;類型：有限責任公司;法定代表人：夏XX;營業期限：1999年3月15日至2054年3月15日;經營范圍：礦山工程施工、房屋建筑工程總承包等;住所：本溪市溪湖區火連寨寨中路。
六合公司于2024年6月15日取得遼寧省住房和城鄉建設廳下發《建筑業企業資質證書》。資質類別及等級：礦山工程施工總承包貳級;有效期至2024年6月15日，并延期至2029年6月15日，證書編號：D22104XXXX。
六合公司于2021年12月27日取得由遼寧省應急管理廳下發的《安全生產許可證》。編號：(遼)FM安許證字〔2021〕YE05XXXX號;許可范圍：金屬非金屬礦山采掘施工作業;有效期：2021年12月27日至2024年12月26日。2024年12月5日遼寧省地方礦山安全監督管理局下發的《安全生產許可證》。編號為(遼)FM安許證字〔2024〕Z0067號;許可范圍：金屬非金屬礦山采掘施工作業;有效期：2024年12月27日至2027年12月26日。
3.監理單位基本情況
甘肅藍野建設監理有限公司(以下簡稱藍野公司)于2023年12月22日取得中華人民共和國住房和城鄉建設部下發《工程監理資質證書》，證書編號：E16200XXXX;經濟性質：有限責任公司;資質等級：工程監理綜合資質;有效期至2028年12月22日。2024年1月22日，藍野公司研究決定設立藍野公司沈陽分公司并下發《關于成立沈陽分公司的決定》(藍野監字〔2014〕3號)。
藍野公司沈陽分公司成立于2014年2月7日，2024年5月20日取得沈陽市和平區市場監督管理局換發的《營業執照》。統一社會信用代碼912101020889XXXXXG;類型：有限責任公司分公司;負責人徐XX;經營范圍：工程監理、技術咨詢服務等。
4.相關合同簽訂情況
正源公司與六合公司于2024年12月1日簽訂《工程承包合同》。工程名稱：本溪市正源礦業有限公司(三會廠鐵礦)建設項目。工程范圍：遼寧源達礦業有限公司安全設施設計設計范圍。工程內容：礦井建設、開掘巷道。合同期限：2024年12月1日至基建期結束。
正源公司與六合公司于2024年11月15日簽訂《非煤礦山外包工程安全生產管理協議》。工程名稱：本溪市正源礦業有限公司(三會廠鐵礦)建設項目。工程地點與范圍：本溪市溪湖區三會廠村。工程承包主要內容：礦井建設、開掘巷道、采礦等。工程工期：2024年11月15日至2025年11月15日。
正源公司與藍野公司沈陽分公司于2024年12月9日簽訂《建設工程委托監理合同》，合同編號：(2024)年第(026)號;項目名稱：本溪市正源礦業有限公司(三會廠鐵礦)地下開采建設項目;監理工期：2024年12月9日至2025年11月30日。
(二)事故發生單位安全管理情況
1.正源公司
該單位安全管理機構健全，五職礦長及專業技術人員配備齊全，企業主要負責人、安全管理人員安全資格證書、特種作業人員操作證齊全并均在有效期內。
2.六合公司
該單位安全管理機構不健全，專業技術人員不齊全，企業主要負責人離職(代管人員無資格證書)、安全管理人員安全資格證書、特種作業人員操作證不齊全。企業編制了全員安全生產責任制、安全管理制度、安全操作規程，安全操作規程齊全。
3.藍野公司沈陽分公司
該單位任命了總監理工程及項目專業監理工程師，由于本溪市正源礦業有限公司未向監理公司提供施工圖紙、施工組織設計等基礎資料，監理公司未進入現場履行監理職責。
(三)事故發生經過
2024年12月19日19時40分，六合公司駐正源公司項目部實際負責人高XX(無主要負責人證件)班前會后，駕駛皮卡車運送李XX(撬毛監護工)、李XX(鑿巖工)、劉XX(鑿巖工)、張XX(排水工無證)、艾XX(排水工無證)共計6人入井進行作業。李XX、李XX、劉XX為一組對+205中段下行40米巷道右側起拱線處進行排險作業。
20時05分，李XX對頂板浮石進行檢撬過程中，由于浮石比較大，在旁監護人員李XX幫忙一起用釬子(長約3米)進行浮石排險，排險過程中浮石發生冒落，將李XX頭部及右臂砸傷，現場李XX頭部、眼角、鼻子、耳朵均有少量出血，右胳膊斷裂。
(四)事故現場情況
根據事故現場的勘查，事故地點在井下+205米中段下行40米處巷道右側起拱線處，巷道斷面4米×4.5米(寬×高)冒落石塊0.6米×0.6米×0.4米(長×寬×厚)。
事故地點僅靠工人頭燈照明，視線條件不良。
事故地點未按照安全設施設計要求進行光面爆破。
(五)人員傷亡和直接經濟損失情況
事故造成1人死亡(李XX，男，43歲，住址：湖北省谷城縣紫金鎮XXX村X組，身份證號碼：42062519811104XXXX)，直接經濟損失300萬元。
二、事故應急處置及評估情況
(一)事故信息接報及響應情況
12月19日20時05分，高XX接到事故報告后第一時間到達事發現場，并將傷者李XX送醫院救治。
21時00分，高XX向溪湖區應急管理局報告事故情況。
21時02分，高XX將李XX送至本溪市中心醫院急救中心。
(二)事故現場應急處置情況
事故發生后，現場作業人員劉XX立即對李XX進行急救，隨后安排李XX進行現場看護，然后向井上跑去尋求救援。現場負責人高XX在井下聽到呼救后，立即趕到事故現場查看，隨即到+205米中段車場取車，駕駛皮卡車至事發地點將傷者李XX抬至皮卡車后座，緊急送至本溪市中心醫院急救中心。
(三)醫療救治和善后情況
21時02分，高XX駕駛皮卡車將李XX送至本溪市中心醫院急救中心，經醫生檢查后已無生命體征，于21時07分宣布李XX死亡。
宣布傷者死亡后，高XX立即通知李XX家屬，并于12月22日與家屬協商達成賠償協議。
(四)事故應急處置評估
事故發生后，現場作業人員劉XX立即對李XX進行急救，及時呼叫救援，第一時間將傷者運送至本溪市中心醫院急救中心，同時高XX向溪湖區應急局進行了事故報告，溪湖區應急局接到事故報告后，分別向區政府和市應急局進行電話匯報，市、區應急局有關人員立即趕赴事故現場，詳細了解事故發生情況后形成事故簡報，向本溪市委、市政府、省應急廳、國家礦山安全監察局遼寧局進行事故報告，綜合分析事故應急處置得當。
(五)安全監管情況
2024年12月3日，正源公司向溪湖區應急局提交施工單位備案資料，經審查提出問題11條，要求企業立即進行補充完善。
2024年 12月6日，正源公司生產礦長、安全礦長參加了溪湖區應急局組織轄區內非煤礦山企業在局會議室收看《學習省政府 國家礦山安全監察局領導同志關于我省近期礦山事故指示精神》視頻會議，會后溪湖區應急局主要領導針對會議精神并結合近期“兩節”“兩會”重要時間節點對非煤礦山安全生產工作作出進一步安排部署。
2024年12月9日，正源公司施工單位備案資料齊全后，溪湖區應急局聘請2名非煤礦山專家到正源公司對建設項目開工前進行現場核查。通過現場核查正源公司“五職礦長”、“五科人員”齊全均到達現場，施工單位(六合公司)“三項崗位”人員齊全證件均在有效期內均到達現場。專家共計提出5條問題，要求企業立即進行整改，并提出了復工建設前，要對斜坡道及井下各工作面認真做好隱患排查工作，保證礦山“六大系統”運轉正常，主扇要強制24小時通風，嚴格落實井下頂板分級管理制度，入井人員要佩戴自救器，每班佩戴便攜式氣體檢測儀，符合條件后方可進行施工建設。
2024年12月11日，正源公司5條問題均已完成整改并通過了2名專家的確認。溪湖區應急局向本溪市正源礦業有限公司下發《溪湖區應急管理局關于加強本溪市正源礦業有限公司(三會廠鐵礦)擴大產能地下開采建設項目期間安全監管意見的函》(溪應急發〔2024〕41號)文件，要求正源公司、六合公司、藍野公司沈陽分公司要嚴格履行職責確保企業基建期間安全生產工作。
三、事故原因分析
(一)直接原因分析
事發巷道頂板圍巖原生節理發育，李XX作為輔助照明人員作業時站位靠近危險區域，現場僅靠頭燈進行照明，沒有認真觀察頂板浮石情況違章[1]幫助撬毛頂板巖石冒落將李安貴砸傷致死，是事故發生的直接原因。
(二)間接原因分析
1.正源公司安全管理工作存在疏漏，在監理公司未入場時允許施工單位開工建設，未能及時發現施工單位“三項崗位”人員缺失問題，主要負責人、安全礦長、生產礦長未能及時到井下現場進行履職工作。
2.六合公司安全管理不到位，針對項目部“三項崗位”人員不齊全問題未能及時發現制止，職工的安全風險意識低，安全教育培訓流于形式，未認真落實頂板分級管理制度，未嚴格落實反“三違”工作要求，未嚴格按照設計進行光面爆破。
3.溪湖區應急局在非煤礦山領域安全監管方面存在疏漏，在監督本轄區內非煤礦山企業落實安全生產主體責任方面存在缺失。
四、對事故責任單位和責任人的處理建議
(一)事故責任單位處理意見
1.正源公司安全管理工作存在疏漏，在監理公司未入場時允許施工單位開工建設，未能及時發現施工單位“三項崗位”人員缺失問題，主要負責人、安全礦長、生產礦長未能及時到井下現場進行履職工作，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項[2]和《生產安全事故罰款處罰規定》第十四條第二款[3]之規定，建議依法對正源公司處人民幣柒拾萬元罰款的行政處罰。
2.六合公司安全管理不到位，針對項目部“三項崗位”人員不齊全問題未能及時發現制止，職工的安全風險意識低，安全教育培訓流于形式，未認真落實頂板分級管理制度，未嚴格落實反“三違”工作要求，未嚴格按照設計進行光面爆破，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項之規定和《生產安全事故罰款處罰規定》第十四條第二款之規定，建議依法對六合公司處人民幣陸拾伍萬元罰款的行政處罰。
3.溪湖區應急局在非煤礦山領域安全監管方面存在疏漏，在監督本轄區內非煤礦山企業落實安全生產主體責任方面存在缺失。建議溪湖區應急局向溪湖區政府作出深刻檢查。
(二)相關責任人處理意見
1.李XX，六合公司撬毛監護工。在照明不充足時未能及時確定頂板安全程度違章幫助撬毛對事故發生負有直接責任。鑒于李XX在事故中死亡，免予追究其相關責任。
2.馬XX，六合公司項目部安全科科長，對井下安全檢查流于形式，未能有效履行安全生產職責，對事故發生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條[4]之規定，建議暫停其安全生產有關資格60日，并處上一年年收入的30%罰款的行政處罰。
3.高XX，六合公司項目部現場負責人，在未取得安全管理人員資格證，未及時向應急管理部門報備施工單位“三項崗位”人員缺失情況，在“六大系統”未恢復正常運轉前進行建設項目作業，未按照設計要求對巷道進行光面爆破，對事故發生負有領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議暫停其安全生產有關資格60日，并處上一年年收入的30%罰款的行政處罰。
4.任X，六合公司副總經理(主要負責人)，針對下屬項目部安全管理不到位，在未確認項目部人員及現場符合開工條件下項目部擅自開工，未有效履行安全生產職責，對事故發生負有領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項[5]之規定，建議處上一年年收入的40%罰款的行政處罰。
5.夏XX，六合公司總經理(法人)，作為公司法定代表人對下屬項目部安全管理和安全檢查不到位，未有效履行安全生產職責，對事故發生負有主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項之規定，建議處上一年年收入的40%罰款的行政處罰。
6.潘XX，正源公司生產礦長，負責礦山生產工作。落實礦山安全生產責任存在漏洞，未能及時到現場進行履職，對事故發生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議暫停其安全生產有關資格60日，并處上一年年收入的30%罰款的行政處罰。
7.朱X，正源公司安全礦長，負責礦山安全工作。落實礦山安全生產責任存在漏洞，未能及時到現場進行履職，對事故發生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議暫停其安全生產有關資格60日，并處上一年年收入的30%罰款的行政處罰。
8.宋XX，正源公司礦長(主要負責人)，在監理公司未入場時同意項目部人員入井作業，對施工單位人員審核不嚴謹，未落實領導帶班入井制度，對事故發生負有主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項之規定，建議處上一年年收入的40%罰款的行政處罰。
9.秦XX，正源公司總經理(法人)，作為公司法定代表人對施工單位、監理單位審核不嚴謹，未督促礦長開展全面安全檢查工作，對事故發生負有主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項之規定，建議處上一年年收入的40%罰款的行政處罰。
10.張XX，溪湖區應急局非煤礦山監察室科員，協助非煤礦山監察室主任對非煤礦山進行日常安全監管工作。在監督本轄區內礦山企業落實安全生產主體責任方面存在缺失，對事故發生負有責任，建議在溪湖區應急局內進行通報批評并調離原工作崗位。
11.王XX，溪湖區應急局非煤礦山監察室主任，負責轄區內非煤礦山日常安全監管工作。在監督本轄區內礦山企業落實安全生產主體責任方面存在缺失，對事故發生負有責任，建議向溪湖區應理局作出深刻書面檢討。
五、事故防范措施
(一)正源公司要加強對承包單位的安全管理，在開工前要保證監理單位入場并做好施工組織方案審查備案工作，同時對施工單位作業人員要及時進行審查，杜絕無證作業行為，嚴格落實礦領導雙帶班入井制度、頂板分級管理制度等，要確保井下“六大系統”有效運行并加強作業面照明。同時要舉一反三，加強作業人員安全教育培訓，杜絕“三違”行為，嚴禁非礦用車輛入井。井下主要巷道要嚴格按照設計要求進行光面爆破。
(二)六合公司要加強對下屬項目部的安全管理，嚴格落實總公司的安全管理責任，舉一反三立即對所有項目部進行全面排查，存在問題立即停工，嚴禁“帶病作業”。針對正源公司項目部要重新組建隊伍，聘用有資質和實際工作經驗的人員開展施工建設項目，同時要對項目部全體員工開展深刻的警示教育工作，增強從業人員安全生產意識，配備主要負責人、安全管理人員、工程技術人員及特種作業人員，要切實可以履行工作職責和崗位責任制，嚴禁不符合礦用車輛入井，從而提高全礦安全管理水平。針對大塊不穩定巖石要利用撬毛臺車進行檢撬作業，同時嚴格按照頂板分級管理制度加強對頂板安全管理。
(三)溪湖區應急局要深刻吸取事故教訓立即督導全區非煤礦山企業常態化開展安全隱患排查工作，重點是本溪市六合建筑工程有限公司負責生產建設的企業，發現問題要立即按照法律法規要求進行處理，同時要督促正源公司嚴格落實安全生產主體責任，加強對項目部的安全管理，組織全區非煤礦山企業開展事故警示教育活動，真正做到一礦出事故、全區受教育。
注解：
[1] 《排險工安全操作規程》1、必須備好撬工具及符合安全規定的照明;4、應選擇站立平穩的位置，禁止站在浮石下面進行撬毛，處理浮石時，應注意檢查有無帶落其他巖石的可能。
[2]《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款規定：發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：(一)發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款;發生生產安全事故，情節特別嚴重、影響特別惡劣的，應急管理部門可以按照前款罰款數額的二倍以上五倍以下對負有責任的生產經營單位處以罰款。
[3] 《生產安全事故罰款處罰規定》第十四條第二款，事故發生單位對一般事故發生負有責任的，依照下列規定處以罰款:造成1人死亡，或者3人以上6人以下重傷，或300萬元以上500萬元以下直接經濟損失的，處50萬元以上70萬元以下的罰款。
[4]《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定：生產經營單位的其他負責人和安全管理人員未履行本法規定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬無以上三萬元以下的罰款;導致發生生產安全事故的，暫停或者吊銷其與安全生產有關的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罰款。
[5] 生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：(一)發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款;