甘肅蘭阿煤業有限責任公司 阿井礦“11·22”頂板事故防范和 整改措施落實情況評估報告
依據《中華人民共和國安全生產法》和國務院安委會辦公室《生產安全事故防范和整改措施落實情況評估辦法》(安委辦〔2021〕4號)等規定，2024年11月27日，國家礦山安全監察局甘肅局會同蘭州市應急管理局等有關單位成立甘肅蘭阿煤業有限責任公司阿井礦“11·22”頂板事故防范和整改措施落實情況評估工作組(以下簡稱評估工作組)，對事故防范和整改措施落實情況開展評估。
一、事故概況
2023年11月22日18時57分，甘肅蘭阿煤業有限責任公司阿井礦(以下簡稱阿井礦)1421五分層準備工作面9#液壓支架與上端頭接茬處發生頂板事故，造成1人死亡，直接經濟損失134.1萬元。
二、評估工作過程
評估工作組依據《國家礦山安全監察局甘肅局關于甘肅蘭阿煤業有限責任公司阿井礦“11·22”頂板事故結案的通知》(礦安甘〔2023〕62號)，采取聽取匯報、座談詢問、查閱文件、現場核查等方式，對事故責任追究落實情況、事故防范和整改措施落實情況進行綜合評估和分析討論，形成了一致評估意見。針對本起事故教訓和礦井主要災害，組織部分礦級領導、副總工程師及科室、區隊負責人進行應急處置能力評估考試，集中觀看本起事故警示教育片，并深入采煤區參加中班班前會開展警示教育活動，進一步牢記事故教訓，安全警鐘長鳴。
三、事故責任追究落實情況
（一）事故責任人員
1.甘肅蘭阿煤業有限責任公司、阿井礦分別印發《關于對阿井礦“11·22”安全事故有關責任人員的處理決定》(黨發〔2024〕4號、司發〔2024〕6號)《阿井礦“11·22”頂板事故相關責任人員進一步追責處理通報》(礦發〔2023〕198號)，對事故結案通知中“給予警告處分3人、記過處分2人、記大過處分2人、撤職處分1人”的處理意見進行了落實，并根據內部管理制度，加大責任追究力度、增加責任追究人員共30人(其中：甘肅蘭阿煤業有限責任公司5人，阿井礦25人)。
2.依據事故結案通知，國家礦山安全監察局甘肅局對12名相關責任人員作出行政罰款共計18.1457萬元，已全部及時繳納到位。
（二）事故責任單位
依據事故結案通知，國家礦山安全監察局甘肅局對阿井礦作出行政罰款75萬元，已全部及時繳納到位。
四、事故防范和整改措施落實情況
嚴格開展隱患排查治理，事故發生至2024年11月，組織開展安全生產標準化檢查、安全專項檢查等各類檢查22次，累計查出問題隱患1177條，其中開展頂板管理專項檢查18次，查出問題隱患146條，已全部按照“五落實”要求整改閉合。建立《工作面運輸巷、回風巷超前支護、上下端頭支護壓力數據記錄表》，每班作業前由班組長對工作面頂板、支護、機電等全方位隱患排查，切實加強現場管理。修訂、編制《阿井礦“三違實施細則”》《不安全行為管理制度》，對“三違”行為嚴肅追究責任，并通過行為幫教、現身說法等方式，推動提升安全意識和自主安全管理能力。事故發生后至2024年11月，共查處“三違”行為13起、16人次，結合績效考核、安全獎等累計考核2.04萬元。
（二）加強技術管理工作，完善規程措施審批方面。
完善規程措施，補充編制《1421五分層準備工作面起底安全技術措施》《1421五分層準備工作面專項爆破措施》。二是改進支護方式，采煤工作面及上、下端頭處金屬網由原來的對接改為搭接鋪設方式，由單層改為雙層鋪設金屬網;采煤工作面在原有端頭支護中增設采空區側戧柱，加強對采空區放頂線處的支護;開切眼巷道由礦用11#工字鋼支護改為礦用12#工字鋼支護。加強礦壓實時動態監測，安裝數顯壓力計，準確掌握工作面現場壓力及礦壓顯現規律，提升頂板事故防范能力。
（三）強化安全教育培訓，提高自保互保能力方面。
嚴格按照年度培訓計劃開展培訓活動，事故發生后至2024年11月，開展電機車司機、小絞車司機、信號把鉤工等其他從業人員培訓44期、998人次;開展安全風險分級管控、隱患排查治理、應急救援、安全生產責任制、緊急避險系統等專項培訓21期、9760人次。針對本起事故暴露的問題，對從事支架操作、支架檢修的30名作業人員重新培訓，并取得支架工操作證。加強班組長能力建設，組織班組長應知應會考試和安全知識競賽，提升班組長能力素質。強化事故警示教育，制作本起事故警示教育片，并利用班前會、學習會等開展頂板、機電運輸、“一通三防”等各類事故警示教育活動。
（四）落實企業主體責任，深刻吸取事故教訓方面。
強化安全投入。甘肅蘭阿煤業有限責任公司印發《關于下達2024年安全費投資計劃的通知》,安全生產費用實際使用提高至噸煤43.9元，提升安全生產基礎設施保障能力。強化安全監督。事故發生至2024年11月，公司組織對阿井礦開展安全檢查共計24次，累計查出問題隱患249條，其中頂板管理方面問題隱患79條，已全部整改完成。督促煤礦從落實上級安全生產工作部署、安全管理制度建設等方面開展自查，并形成履行安全生產主體責任自查報告，推動“八條硬措施”落實。
五、綜合評估意見
經評估工作組綜合分析、討論研究認定，阿井礦“11·22”頂板事故責任追究已到位、事故處罰已落實，對事故調查報告中有關事故防范和整改措施的各項要求已基本落實。但礦井安全管理仍存在短板和不足。頂板管理方面存在頂板管理專題會議頻率不高、采煤工作面作業規程中部分內容指導性不強的問題;安全教育培訓方面存在一期一檔建立不完善、上級文件宣講不到位等問題，對15名安全管理人員、10名一線職工抽考發現，“學鐵規、明責任、硬落實、保安全”專項活動開展有差距，個別人員對“八條硬措施”中強化重大災害治理部分、《煤礦安全生產條例》總則部分、《煤礦安全規程》災變處理部分和《甘肅省應急管理廳 國家礦山安全監察局甘肅局關于強化礦山緊急情況停產撤人的通知》18種緊急情況理解不深，對瓦斯(煤塵)爆炸事故、水害事故處置措施掌握不全，個別一線職工對避災路線回答不全，安全教育培訓工作仍需進一步提升。通過評估共查出問題10條，現場反饋監管部門督促整改落實。
六、相關工作建議
甘肅蘭阿煤業有限責任公司和阿井礦要深入貫徹落實習近平總書記關于安全生產重要指示精神，以扎實開展“學鐵規、明責任、硬落實、保安全”專項活動為抓手，強化宣講宣貫力度，全力確保“八條硬措施”能夠全面、細致、深入地落實到位。進一步完善事故應急救援預案，高質量開展應急預案演練，切實提高應急處置能力，讓每一位員工都能熟練掌握各類災害避災路線以及自救逃生方法。進一步吸取本起事故教訓，時刻繃緊安全生產之弦，積極轉變思想觀念，推廣先進技術裝備應用，加速“無監控不作業”系統建設進程，穩步提高礦井整體安全生產水平，為企業的長遠發展奠定堅實基礎。
