寧夏寶豐能源集團有限公司馬蓮臺煤礦“4·5”運輸事故調查報告

2019年4月5日19時11分，寧夏寶豐能源集團有限公司馬蓮臺煤礦(以下簡稱馬蓮臺煤礦)三四采區+775m回風石門發生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經濟損失?133.9萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定，寧夏煤礦安全監察局銀北監察分局會同寧東管委會安監局、監察室，銀川市總工會，銀川市公安局濱河新區分局等部門聯合組成事故調查組開展事故調查工作。

事故調查組堅持“實事求是、尊重科學”的原則，通過查閱資料、現場勘驗、調查取證，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，查明了事故性質，認定了事故責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范措施。現將有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況

（一）礦井概況

馬蓮臺煤礦所處礦區為橫城礦區，隸屬于寧夏寶豐能源集團有限公司，屬于正常生產礦井，證照齊全有效，見下表：

礦井設計生產能力240萬噸/年，2006年3月開工建設，2008年7月建成投產，2015年核定生產能力為360萬噸/年。采用斜井開拓方式，單水平上、下山開采。主要可采煤層4層：一、三上、三、五煤，煤種均為氣煤。

礦井為低瓦斯礦井，現開采煤層均具有煤塵爆炸危險性，煤層自燃傾向性均為自燃煤層；水文地質類型中等。

礦井一二采區為生產區域，三四采區為二采區的接續采區，正在建設。生產區域與建設區域尚未聯通。

（二）礦井生產系統情況

1.一二采區生產情況

礦井采用斜井開拓，布設3條井筒，主斜井、副斜井進風，回風斜井回風，中央并列抽出式通風方式。采用走向長壁全部垮落綜合機械化采煤方法。礦井目前生產采區為二采區。

2.三四采區建設情況

采區采用斜井開拓方式，主水平為+750m水平，采區布置有輔助提升斜井、行人斜井和回風斜井三條井筒，設計在+750m水平布置運輸石門及大巷與一采區主提升系統搭接，原煤運輸采用膠帶機連續運輸方式，井底輔助運輸方式采用蓄電池電機車牽引礦車運輸。采區各煤層采用石門聯合布置方式。一二采區開采完畢后，三四采區通風方式調整為分區式，+750m運輸石門及大巷通過一采區主斜井、副斜井進風，同時三四采區輔助提升斜井和三四采區行人斜井進風，一二采區回風斜井和三四采區回風斜井回風。

目前三四采區輔助提升斜井、行人斜井和回風斜井三條井筒均已施工到底，進入二期井巷工程施工，三四采區井下現有5個掘進工作面，分別為+775m回風石門、+750m井底車場、行人斜井井底聯絡巷、采區井底臨時水倉、膠帶上山聯絡巷，其中+775m回風石門設計長度580m,已施工241m；+750m井底車場設計長度150m，已施工103m；采區行人斜井井底聯絡巷設計長度196m，已施工146m；采區井底臨時水倉設計長度30m，已施工16m;膠帶上山聯絡巷設計長度30m,已施工21m。三四采區主要井巷工程計劃2020年3月底施工完畢。

（三）事故地點概況

+775m回風石門設計長度580m，已施工241m，坡度3‰，直墻半圓拱斷面, 巷道凈寬4.8m，凈高4m，凈斷面積16.81㎡，支護方式為錨網索噴。巷道內鋪設軌道軌距為600mm，事故地點鋪設單道。

事故地點位于三四采區回風斜井+775m回風石門掘進工作面距迎頭147m處,此處巷道寬度4.8m，直墻高1.6m，拱高2.4米，斷面積16.81㎡。巷道東側放置錨固劑、錨桿、鋼筋網等材料（材料在材料架碼放整齊），事發地點軌道東側距離材料架1.75m，西側距離巷幫1.1m。電機車牽引3輛滿載矸石的側翻式礦車，由迎頭向井底裝載點方向運行。事發地點電機車距警戒桿原安設位置為14m。

涉事電機車型號為CTY5/6GB，長度2.96m，寬度0.92m，高度1.55m，電機車前下沿距軌心22cm。礦車為U型1.1m3側翻自卸礦車，長度2m，寬度0.89m，高度1.15m。

（四）事故現場示意圖

1.巷道斷面圖

2.事故現場平面、剖面示意圖

二、事故發生經過及救援情況

（一）事故發生經過

2019年4月5日14時58分，由副隊長陳忠雄組織召開中班班前會（隊長馬維陽當天休息），全隊中班出勤51人。生產班風井二班（涉事班組）當班出勤16人，其中2人為地面信號把鉤工（1人打信號，1人把鉤），副班長楊明代替班長安排工作（班長孫坡林當班休息）。會議上，副隊長陳忠雄針對火工品管理、運輸設備管理和操作、工程質量管理、斜坡提升以及文明生產管理、安全注意事項進行了強調，并重點強調了各運輸環節的安全注意事項，隨后進行了工作安排。生產班風井二班負責施工兩個工作面，其中班長1名，扒斗機司機1名，8人負責+775m回風石門工作面掘進作業， 4人負責膠帶機上山工作面放炮作業。

副班長楊明對風井二班進行了詳細分工，安排楊喜平（死者）在+775m回風石門工作面進行輔助打眼，張曉東負責操作電機車出渣，韓嘉負責拉挖掘機電纜，其他人員進行打眼、放炮等作業。

2019年4月5日19時許，楊喜平在完成+775m回風石門工作面輔助打眼任務后，到巷口吃班中餐時摔倒在扳道器處的軌道中，被運行中的電機車碾壓。

2019年4月5日19時11分，電機車司機張曉東從+775m回風石門工作面迎頭拉運3輛滿載矸石的礦車向渣坑方向運行，行至距離道岔14m處撞到警戒桿導致電機車掉道。瓦檢員龍平在填寫完“一炮三檢”牌板后也聽到撞擊聲，立即向巷口方向跑去查看情況，發現電機車掉道且車底有人。立即要求電機車司機張曉東喊人組織救援。

（二）應急救援情況、事故匯報情況

事故發生后，電機車司機張曉東從+775m回風石門掘進工作面迎頭喊來人員，將電機車與礦車分離，并抬來3根枕木和1根6米長、30公斤/米的鋼軌，做了1個杠桿，將電機車尾部撬起，高喜慶和王乃成等人將楊喜平從電機車底部拉出并抬到箕斗內，19時24分，將楊喜平運送至地面。

在施救的同時瓦檢員龍平立即分別向開拓二隊隊部和礦調度室打電話進行匯報，礦調度室立即撥打寧東醫院急救電話及寶豐能源礦山救護隊值班電話，同時向值班礦領導和礦長進行了電話匯報。

4月5日20時32分，礦長劉世成向寧東應急指揮中心匯報事故情況。4月5日 22時15分，寧東管委會安監局向寧夏煤礦安全監察局銀北監察分局進行了電話匯報。

19時 24分傷者楊喜平被護送至地面，由120急救車送往寧東醫院搶救。19時44分，楊喜平經寧東醫院搶救無效死亡。

（三）善后工作情況

4月9日經馬蓮臺煤礦與死者家屬協商達成賠償協議，當天下午家屬將死者送回甘肅老家埋葬。

三、事故原因和類別、性質

（一）直接原因

楊喜平摔倒被電機車碾壓致死。

（二）間接原因

1.死者楊喜平，未嚴格執行“行車不行人”的規定，是造成本次事故發生的間接原因之一。

2.電機車司機張曉東，未嚴格執行電機車司機安全操作規程中“在電機車運行過程中司機必須注視運行前方，發現有障礙物、道心有人、或有緊急晃燈信號時必須立即停車”的規定，在電機車運行中未全程目視行駛方向，未能及時發現已經架設好的警戒桿及電機車前方軌道內有人，是事故發生的間接原因之二。

3.安全教育培訓工作不到位。馬蓮臺煤礦開拓二隊雖然組織全區隊人員學習培訓了《+775m回風石門施工作業規程》，但培訓效果差，職工安全意識淡薄，自保互保意識不強，是事故發生的間接原因之三。

4.馬蓮臺煤礦安全管理不到位。煤礦對安全管理制度、崗位安全生產責任制、作業規程、操作規程的貫徹落實監督不到位，現場未能及時發現職工的習慣性違章作業和違章操作行為，是事故發生的間接原因之四。

5. 礦領導帶班入井制度落實不到位。目前礦井一二采區為生產區域，三四采區為建設區域，生產區域與建設區域尚未聯通，煤礦每班只安排一名礦領導下井帶班，無法落實礦領導帶班職責，是事故發生的間接原因之五。

（三）事故類別

寧夏寶豐能源有限公司馬蓮臺煤礦“4·5”事故類別為運輸事故。

（四）事故性質

寧夏寶豐能源有限公司馬蓮臺煤礦“4·5”運輸事故是一起安全生產責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）對事故有關責任人的責任認定及處理建議

1.楊喜平，當班工人，死者。違章作業未嚴格執行“行車不行人”的規定，摔倒后被行駛中的電機車碾壓致死，對事故的發生負直接責任。鑒于其本人已在事故中死亡，建議免于處罰。

2.張曉東，當班電機車司機，未嚴格執行電機車司機安全操作規程中“在電機車運行過程中司機必須注視運行前方，發現有障礙物、道心有人、或有緊急晃燈信號時必須立即停車”的規定，在電機車運行中未全程目視行駛方向，未能及時發現已經架設好的警戒桿及電機車前方軌道內有人，違反電機車司機安全操作規程，對事故的發生負有責任。根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，并處5000元的行政罰款。

3.楊明，當班副班長，負責協助班長開展+775m回風石門掘進工作面打眼、放炮工作，班長不在崗時，代為履行班長職責。安全責任和職責落實不到位，對該起事故的發生負安全生產現場管理責任。根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，并處5000元的行政罰款。

4.陳忠雄，開拓二隊副隊長，負責主持掘進、開拓現場安全、技術工作。當班履行隊長職責，安全責任和職責落實不到位，對該起事故的發生負安全生產管理責任，根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，并處5000元的行政罰款。

5.陳丹陽，開拓二隊副隊長，負責協助隊長主抓掘進、機電設備管理、安全管理，組織落實風險辨識評估、危險源辨識及隱患排查治理工作。對該起事故的發生負安全生產管理責任。根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，并處5000元的行政罰款。

6.馬維陽，開拓二隊隊長。負責開拓二隊掘進、開拓、安全管理全面工作，組織制定、完善本區隊崗位職責、工作標準、工作流程、績效考核辦法，并組織實施。作業規程培訓、安全管理、監督檢查作業規程執行和落實情況不到位，對該起事故的發生負安全生產管理責任。決定由企業參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，給予馬維陽撤職的行政處分。

7.王占國，馬蓮臺煤礦副礦長，在礦長的領導下，全面負責三四采區的基本建設工作。對該起事故的發生負領導責任。根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，并處9000元的行政罰款。

8.常潤軍，馬蓮臺煤礦安全總監（安全副礦長），在礦長的領導下，全面負責馬蓮臺煤礦的生產建設安全管理工作。對事故的發生負領導責任。根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，并處8000元的行政處罰。

9.劉世成，馬蓮臺煤礦礦長，負責馬蓮臺煤礦全面工作，對礦領導帶班入井工作組織落實不到位，對事故的發生負主要領導責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十一條的規定，決定給予劉世成撤職處分，自受處分之日起，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。

對事故中其他相關責任人員，建議由寧夏寶豐能源有限公司依據企業內部的規定進行處理，并將處理結果報送寧夏煤礦安全監察局銀北監察分局。

（二）對事故單位的責任認定及處理建議

馬蓮臺煤礦作為事故直接責任單位，未全面落實安全生產主體責任，導致發生一起死亡1人的責任事故。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，建議給予寧夏寶豐能源有限公司馬蓮臺煤礦350000元的行政處罰。

五、事故防范措施

寧夏寶豐能源有限公司和馬蓮臺煤礦要深刻反思，切實吸取“4·5”事故教訓，針對本次事故暴露出的問題和管理、培訓上的漏洞，舉一反三，全面排查所屬煤礦安全生產工作存在的漏洞和不足，落實以下防范措施：

（一）全面落實企業安全生產主體責任。對現有安全管理制度、安全生產責任制、崗位職責和安全技術措施進一步梳理、修改、完善。加強安全管理和監督檢查，將各項制度、各崗位職責、安全生產責任落實到位，規范管理人員和各崗位職工的行為，杜絕“三違”。

（二）認真開展安全生產標準化體系建設。將煤礦風險分級管控、隱患排查治理、安全質量達標“三位一體”的工作體系進一步貫徹落實到位。準確分析把握馬蓮臺煤礦特別是三四采區安全生產特點，按照《煤礦安全規程》規定盡快實現機械方式運送人員上下井，加強源頭控制，堅持風險預控管控前移，實現把風險控制在隱患形成之前、把隱患消滅在事故發生之前，有效遏制事故發生。

（三）加強安全培訓，提高職工安全意識。嚴格執行國家關于煤礦安全培訓方面的有關規定，加強安全培訓工作的監督、考核和管理，提高員工風險辨識能力并熟知相應的安全技術措施和規程，使培訓工作取得實效。

（四）加強現場安全管理。針對三四采區安全管理現狀，配足配齊安全生產管理人員，切實發揮好各級安全管理人員對現場的監督管理作用，對重點工作重點區域要做到安全管理責任落實到位。

（五）加強警示教育。針對本次事故要制作警示教育片，全員開展事故警示教育，增強員工的安全意識和事故防范能力，用事故教訓推動煤礦安全生產工作。

馬蓮臺煤礦“4·5”?運輸事故調查組

2019年4月17日