焦作煤業集團趙固（新鄉）能源有限責任公司趙固一礦“4·24”潰水潰砂事故調查報告

焦作煤業集團趙固(新鄉)能源有限責任公司

趙固一礦“4·24”潰水潰砂事故調查報告

2019年4月24日2時6分左右，焦作煤業集團趙固(新鄉)能源有限責任公司趙固一礦(以下簡稱趙固一礦)發生一起潰水潰砂事故，潰砂(泥、礫石、矸)量1360 m3、潰出水量280m3，造成1人死亡，直接經濟損失377.6797萬元。

5月9日，依據《安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律法規，河南煤礦安全監察局豫北監察分局會同新鄉市工信局和輝縣市監察委、公安局、應急管理局、礦產資源管理局、總工會、科工信局成立了焦作煤業集團趙固(新鄉)能源有限責任公司趙固一礦“4·24”事故調查組(以下簡稱事故調查組)。事故調查組下設技術組、管理綜合組，并聘請了3名專家參加事故調查。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則，通過現場勘查、調查取證、專家論證，查明了事故發生的經過、人員傷亡、直接經濟損失和事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任人和責任單位的處理建議及事故防范措施。

一、事故單位基本情況

(一)礦井隸屬關系及上級公司概況

趙固一礦隸屬河南能源化工集團有限公司焦作煤業(集團)有限責任公司(以下簡稱焦煤公司)。河南能源化工集團有限公司是河南省國有特大型能源化工集團，焦煤公司系河南能源化工集團有限公司的二級全資子公司。

焦煤公司設立有生產技術部、通風管理部、地測部、機電部、安全監察局等安全生產管理部門。

(二)礦井基本情況

1.礦井基本情況

趙固一礦位于河南省新鄉市輝縣市境內，井田面積43.77km2，資源儲量3.73億噸,可采儲量1.65億噸，2018年12月底剩余可采儲量1.30億噸。該礦2005年6月19日開工，2009年5月10日竣工投產。2015年礦井核定生產能力300萬噸/年；主采二疊系山西組二1煤，煤層平均厚度5.29m，傾角5°；屬低瓦斯礦井，絕對瓦斯涌出量6.85m3/min，相對瓦斯涌出量1.64m3/t；煤層自然傾向性為不易自燃，煤塵無爆炸危險，水文地質類型為極復雜型。礦井證照齊全有效，為生產礦井。

2.相關生產系統

礦井采用立井單水平盤區式開拓，井底水平標高-525m。通風方式為混合式，通風方法為抽出式，總進風量11379m3/min，總回風量11741m3/min。礦井安裝有安全監控系統、人員位置監測系統、安全避險系統、通訊聯絡系統、供水施救系統和壓風自救系統。

趙固一礦《生產地質報告》顯示礦井正常涌水量2271.7m3/h，最大涌水量2953.2m3/h。經過治理后，礦井實際涌水量850m3/h。井下在用排水泵房有中央泵房和西六采區泵房。中央泵房為一級排水；西六采區泵房為二級排水，排水線路為：西六泵房-西軌道-西回風-井底水倉。在建排水系統為西風井井底排水泵房，其包含礦井潛水電泵排水系統。

礦井現有水文觀測孔14個。O2灰巖含水層觀測孔地面2個，井下1個；L2灰巖含水層觀測孔井下4個；L8灰巖含水層觀測孔地面3個，井下4個；未設置煤層頂板和松散層含水層的水文觀測孔。

事故發生前，礦井生產采區為東一盤區、西六盤區，開拓采區為西五盤區、西八盤區，布置有4個采煤工作面，分別是：11291工作面、16031工作面、11112停采收尾工作面和16001收尾拆除工作面。

3.安全管理機構及防治水人員配置

礦井設置有安全監察科、生產調度室、生產技術科、地測科、機電科等安全生產管理機構及采煤、開拓、掘進、巷修、通風、機電運輸和鉆探注漿等19個生產單位。

設立了以礦長為首的防治水領導機構，總工程師具體負責防治水的技術管理工作，配備了地測防治水副總工程師(負責地測科全面工作)。地測科負責礦井防治水日常工作，有水文地質專業技術人員12名，其中：高級職稱1人、中級職稱6人、初級職稱5人。

4.生產勞動組織

趙固一礦在冊員工3759人。生產區隊中，綜采一隊、綜采二隊采用“二九一六制”作業，其余均為“三八制”。綜采一隊、綜采二隊均分三班組織，兩班生產、一班檢修。生產班時間為：零點班0時～12時、四點班12時～24時，兩個生產班共3個班組，每個班組推磨式交互上零點與四點班；八點班為專門檢修班組，作業時間為8時～16時。

(三)礦井水文地質概況

趙固一礦地層由老到新為震旦系、寒武系、奧陶系、石炭系、二疊系、新近系、第四系。煤系地層被第四系、新近系松散層所覆蓋。松散層由坡積、洪積與沖積形成的褐紅、紫灰及雜色黏土、砂質黏土、礫石、砂層等組成，厚366.68～808.10m，平均480.02m，且由北向南，自西向東逐漸增厚。第四系為山前沖積沉積，底部為一套山前沖、洪積卵石層，富水程度較強。新近系為河湖相沉積，大部分為黏土、粉砂質黏土，其次為中、細砂，由于受上覆土層壓力影響，部分呈半固結狀態。

二1煤頂板主要含水層有頂板砂巖含水層、基巖風化帶含水層、新近系中底部砂礫石含水層和第四系含水層。其中二1煤頂板砂巖含水層，厚度一般2.80～67.99m(1～13層)，屬弱富水含水層；基巖風化帶含水層由隱伏出露的各類不同巖層組成，厚度15～50m，一般20～35m，除石灰巖風化帶含水層富水性較強外，其它砂巖、砂質泥巖等巖層屬弱含水層；新近系中底部存在1～3層中、細砂，含承壓水，水位標高87.61m，屬中等富水含水層。底部礫石為古河床相，由礫石、砂礫石組成，富含泥質或夾有黏土薄層，半固結狀態，屬弱富水含水層。二1煤頂板主要隔水層為新近系泥、泥質隔水層。

二1煤頂板直接充水水源為頂板砂巖含水層，間接充水含水層為風化帶含水層、新近系中底部砂礫石含水層，在煤層頂部基巖厚度較薄的區域，由于采動影響，頂板冒落高度大時，風化帶含水層甚至新近系中底部含水層也會成為礦井直接充水水源。

(四)礦井薄基巖下開采情況

趙固一礦煤層頂板基巖厚度較薄，上覆第四系、新近系松散層厚度大。當基巖厚度大于垮落帶高度而小于導水裂縫帶高度時，稱為薄基巖。《趙固一礦薄基巖試采總結報告》將基巖厚度≤50m的區域劃分為薄基巖區，主要分布在東一盤區中部以東至煤層露頭、西二盤區東部靠近煤層露頭以及西六盤區東部以東至煤層露頭的區域。

截止2019年4月24日，趙固一礦已經回采完成23個工作面。17個薄基巖區域開采的工作面中，出現頂板潰水、潰砂事故的有3個(11071、11131和11211工作面)。三起潰水潰砂地點的基巖厚度分別為：33.1m、38.6m和25.9m。

(五)礦井薄基巖開采科研論證

為確定薄基巖開采留設安全煤(巖)柱尺寸，解放部分壓滯煤量，2008年～2015年，趙固一礦分別與相關科研單位合作，進行了薄基巖開采相關技術研究。2014～2015年，趙固一礦與中國礦業大學(北京)合作，總結趙固一礦歷年薄基巖開采情況，形成《趙固一礦薄基巖試采總結報告》。該報告將分層開采上分層采高為3.5m時，留設安全煤(巖)柱的工程判據分為以下幾種情況：1.當頂板探測孔單個鉆孔原始涌水量>10m3/h，需要進行采前疏放，分2種情況：(1)采前該位置單孔涌水量≤3m3/h，可留設防砂安全煤(巖)柱，要求基巖柱厚度≥35m；(2)如果采前該位置單孔涌水量>3m3/h，要求基巖柱厚度≥47m。2.當頂板探測孔單個鉆孔原始涌水量≤10m3/h時，分2種情況：(1)當頂板探測孔進入松散層的深度<5m或有流砂時，基巖柱厚度應≥35m；(2)頂板鉆孔進入松散層厚度≥5m，并且提鉆后無流砂現象時，基巖柱厚度應當≥30m。3.基巖厚度<30m的區域，目前先不設計回采工作面。在報告中結論第14條提出：“本報告以F16斷層以南的技術資料和開采經驗為基礎，若其他地區出現采礦、地質及水文地質條件變化，則不適用本報告結論”。報告主編人中國礦業大學(北京)能源學院教授許延春解釋認為：F16斷層以北區域不屬于報告范圍，薄基巖下采煤應重新論證F16斷層以北地區的采礦、地質及水文地質條件，如與F16斷層以南的區域有變化，則不適用報告中的工程判據。趙固一礦16031工作面位于F16斷層以北。

(六)事故地點概況

事故發生在趙固一礦北翼西六盤區16031工作面。西六盤區工作面分布情況見下圖。

1.工作面概況

16031工作面系該盤區第四個工作面。工作面埋深為493-562m，傾向長241.1m，走向長1214.6m，煤層傾角平均為5°，平均煤厚6.23m，傾向長臂后退式開采，采煤工藝為綜合機械化采煤。東側為設計的15011工作面；西側自工作面開切眼至303.1m為實體煤，303.1～1214.6m為已回采結束的16021工作面；南為北翼三條大巷和F16斷層保護煤柱；北為DF80和F15斷層保護煤柱。該工作面處于B1背斜軸部和F25斷層尖滅影響區域。B1背斜在該工作面東北部的延伸長度約478m。

2.工作面頂板水文地質情況

工作面頂板主要充水水源有：第四系含水層、新近系中底部砂礫石含水層、基巖風化帶含水層、二1煤層頂板砂巖含水層。二1煤層頂板至新近系底部砂礫石含水層底界覆巖總平均厚度為51.6m。

該區勘探階段未區分第四系和新近系，第四系和新近系的松散地層厚度為458.54～491.14m，平均474.84m。第四系含水層厚度5.0～16.1m，為強富水性含水層；新近系中底部存在1～3層中細砂含水層，為中等富水性含水層。根據工作面探查情況，新近系底部發育有厚層黏性土層，未發現砂礫石含水層。該工作面為含水層下采煤，水體采動等級為II類，留設防砂煤巖柱開采。

3.工作面設計情況

2017年4月，趙固一礦編制完成《16031工作面設計說明書》，并于2017年8月向焦煤公司提出審議請示。2017年9月30日焦煤公司審議通過并予以批復。

16031工作面設計開采上分層，按照留設防砂煤(巖)柱要求，限制采高3.5m，可采儲量136.3萬噸。該工作面設計切眼長度241.1m，沿順槽可采長度1214.6m,全部垮落法管理頂板。安裝有154架ZF10000/20/38型液壓支架和6架ZFG10000/20/38型過渡支架支護頂板，工作面采用MG300/700-WD型采煤機割煤、SGZ800/800型刮板輸送機及SZZ800/250型轉載機配合外圍膠帶輸送機運煤。

工作面綜采支架編號自下順槽向上順槽按升序排列。

4.工作面頂板水探查疏放情況

依據《趙固一礦薄基巖試采總結報告》工程判據，趙固一礦對16031工作面頂板水害防治設計采取鉆探、物探方法探查頂板基巖及沖積層底部黏土隔水層厚度、沖積層底部砂礫石層分布情況和頂板富水情況，根據探查的頂板基巖厚度、鉆孔水量和流砂、沖積層底部砂礫石層分布及新近系底部黏土隔水層厚度情況確定留設防砂、防水安全煤(巖)柱和限制采高。

工作面開采前，共設計95個井下頂板水探查疏放鉆孔，鉆孔終孔垂距55～65m，規定鉆孔鉆進沖積層底面垂距≥5m；若鉆孔進入沖積層后出現塌孔、抱鉆等嚴重現象，可以提前結束施工，以實際鉆進深度為準進行驗收。鉆孔終孔平面間距≤100m。探查發現異常情況(如鉆孔流砂、水量大)時，及時補增鉆孔進行檢驗。同時明確要求鉆孔終孔水量≥2m3/h時進行疏放，終孔水量<2m3/h時予以封孔。

事故發生前，工作面前800m段施工頂板探查鉆孔66個，頂板基巖厚度32.9～59.9m。其中鉆孔初始水量≥2m3/h的有2個鉆孔，經疏放后均<1m3/h；鉆孔進入沖積層垂直厚度(M)0.6～28.7m，M<5m的25個鉆孔探查的基巖厚度均>35m；鉆孔揭露沖積層巖性以黏土為主。事故位置附近施工3個探查鉆孔(內11頂2、內11頂5、內11頂7)，揭露頂板基巖厚度44.1～59.9m，鉆孔進入沖積層垂距2.5～9m，其中內11頂7號鉆孔水量0.5 m3/h(出水位置位于頂板砂巖層內)，其余2個鉆孔無水，3個鉆孔未見流砂和礫石層。上下順槽及切眼兩邊的鉆孔終孔間距30～80m，工作面中間區域部分鉆孔終孔投影距離>100m。16031工作面回采前對下順槽向正上方頂板水開展了直流電法勘探，未對上順槽及工作面回采區域進行物探。

5.工作面回采及現場管理情況

2019年2月1日16031工作面開始回采，2月10日采面初次來壓。初次來壓后至事故發生前，因頂板巖石冒落造成輸送機和采煤機多次埋壓；無規律的頂板來壓在工作面顯現，造成不同地段支架被壓死(累計造成支架壓死8次，178根立柱被壓壞、93個支架四連桿銷子被壓斷、5個支架頂梁被頂穿、3個支架底座被壓裂)，采煤機無法全切眼跑機，只能是分段向前推進，工作面推進速度慢，整體性差，導致采面受壓不均，巖石冒落、支架壓壞等工作面條件進一步惡化。至事故發生時，上順槽回采44.9m，下順槽回采52.3m，平均回采48.6m。

為了處理工作面頂板冒落、壓架和底鼓，趙固一礦先后制定了《16031工作面恢復生產技術措施》《16031工作面恢復生產補充技術措施》，采取注化學漿加固頂板和在煤壁擱小棚、擴幫、落底分段處理壓架等措施維持工作面間序分段推進。由于僅對頂板破碎地方注化學漿，該措施并不能有效控制頂板架前冒落。2、3、4月份采面出矸量與出煤矸總量的質量百分比分別為35.7%、39.0%、40.2%，平均37.9%，平均等效采高為5.29m，超過設計限制的3.5m采高。

初次來壓當天，工作面1-30號架頂板淋水(水色發黃、不含砂)，此后，又陸續發生7次不同架段頂板出水，水量最大為40～45m3/h，且出水初始時水色發黃(黏土含量1%～8%)，然后逐漸變清。出水水量由大逐漸變小，之后又突然增大，說明存在間歇性水源補給。

二、事故發生經過、報告情況和應急處置

(一)事故經過

4月21日，16031工作面第60-100架頂板出現嚴重掉矸，同時伴有機道側底鼓造成過機高度不足。4月21日-22日進行擴幫、落槽、推槽作業，23日零點班工作面割煤81架(自104架下行至23架，空刀返回116架附近)。

4月23日四點班，副隊長(主持工作)余守占在16031工作面跟班。13時左右，四點班人員進入工作面，采煤機位于第116架處，當班計劃向上順槽機尾方向割煤生產。由于多處掉矸(第8-13架、22-30架、95-108架、131-159架等處)，101架、102架支架被壓死，進班后主要工作是清理煤矸、處理壓死的支架，然后拉架、注漿加固頂板。

24日1時左右，清理煤矸、處理壓架、拉架及注漿加固等工作完畢，采煤機司機范云崗、付增華啟動采煤機從第116架左右處開始截割。2時左右，當采煤機上滾筒割煤至第140架(距工作面上安全出口30m)位置處，范云崗發現第140架前護板處頂板掉矸、淋水比較嚴重，隨即關停采煤機，并向當班班長李嗣體匯報，此時冒落矸石已埋住采煤機上部大部分機體。李嗣體查看情況后，認為采煤機無法再開了，需要注漿，且也到交接班時間，就讓范云崗告訴機尾看泵工交接班后上井。李嗣體帶領其他人員向下順槽走，準備向跟班隊長余守占匯報情況。范云崗則通知23日四點班的有關人員從上順槽離開。

4月23日22時30分，綜采二隊召開24日零點班班前會議。根據上一班割煤情況，支部書記何孝根安排當班繼續清矸和割煤。值班人員技術員王振宇向入井人員講述了應急撤人路線。跟班隊長王民輝、班長王晉杰安排了拉架、割煤等具體工作，安排王敏永負責在機尾看水泵。

23日23時50分，零點班人員領取工具后下井，跟班隊長王民輝、班長王晉杰等大部分人員從工作面下順槽進入工作面。2時許，余守占在第70-80架之間遇到王晉杰等人，進行了工作交接，并安排零點班繼續割煤作業。隨后，王晉杰等人繼續往采煤機方向走，當走到第110架附近遇到李嗣體。李嗣體對王晉杰說“采煤機處頂板掉矸，開不成采煤機，需要注漿”。隨后李嗣體繼續向下走，王晉杰等人則向采煤機方向走。當李嗣體走到第100架左右處時，聽到采煤機方向一聲悶響，感覺有風流逆轉，于是一邊往外跑一邊喊人撤離，王晉杰等人也隨即往外撤離。2時10分左右，余守占在第40架處向調度室匯報采面出水后也帶人撤離。

副班長王和國、安監員張軍委和機尾作業人員從工作面上順槽進入16031工作面接班。2時左右，王和國在工作面上安全出口處查看采煤機通道情況，王敏永在機尾處看護機尾泵坑水泵。此時，王和國突然感覺到一股冷風并看到工作面里面有“泥石流”在距他5、6m處向外沖出，立即外撤并喊王敏永快跑。王和國剛跑2m多遠，就被潰出的泥砂沖倒，一直被沖走50余m后，抱著一根柱子爬起，扒著巷幫上的錨索走出。此后王和國沒有再見到王敏永。

經反復核對人員，約4時30分最終確認零點班機尾司泵工王敏永失聯。

(二)事故報告情況

2時10分許，趙固一礦調度值班人員張綠建接到余守占16031工作面潰水事故報告后，立即向值班礦領導郭義慶及礦長別小飛、總工程師郭俊等領導進行匯報。在確認1人失聯后，趙固一礦向焦煤公司調度室報告了事故。5時20分左右，焦煤公司安監局通過電話向河南煤礦安全監察局豫北監察分局有關人員進行了報告；6時，焦煤公司調度室電話向河南煤礦安全監察局豫北監察分局進行了事故匯報。事故存在漏報行為。

(三)應急處置情況

值班礦領導郭義慶、礦長別小飛等人接到事故報告后，立即啟動應急救援預案，成立了以礦長別小飛任指揮長的應急救援指揮部。

24日4時44分，焦煤救護大隊(以下簡稱救護大隊)接到焦煤公司調度室通知，4時45分大隊總支書記雷俊嶺帶領1個小隊出動，同時通知駐守在趙固二礦的三中隊派1個小隊先期出動。6時20分，三中隊派出小隊到達16031工作面上順槽48號硐室。7時13分，救護大隊小隊抵達16031工作面上順槽48號硐室。9時3分，焦煤公司副總經理張長合、總工程師俞宏慶、豫北監察分局監察員等到達事故地點，指導搶險救援工作。

4月28日21時30分，救護隊員在工作面第160架支架左側前立柱處發現王敏永。王敏永已無生命體征。救護隊員將王敏永遺體運送升井，救援工作結束。

接到事故報告后，河南煤礦安全監察局、河南省應急管理廳、新鄉市政府有關負責同志也先后趕到現場指導事故救援，豫北監察分局、輝縣市礦產資源管理局有關人員立即趕赴趙固一礦，指導協調事故搶險。

三、事故要素認定

1.潰水潰砂時間。通過查閱安全監控歷史曲線、調度記錄及調查詢問相關人員，綜合判定潰水潰砂時間為2019年4月24日2時6分左右。

2.潰水潰砂地點。工作面潰水潰砂主要出口位置在第140#、141#架處及附近，潰冒范圍為124#-149#之間區域。

3.潰水潰砂量。潰出的泥砂充填工作面上段57 m、上順槽40m，測算潰泥(砂、矸)量約為1360m3、潰水量約為280m3。

4.潰水潰砂水源、物源。潰水水源為新近系底部黏性土以上的砂礫石含水層水；潰砂的固體物源來自于基巖面以上松散層底部的黏土、砂、礫以及煤層頂板破碎巖石。

5.潰水潰砂通道。潰水潰砂區域臨近背斜軸部，煤層頂板巖體完整性差，回采期間控制頂板措施不力，頂板持續性抽冒，造成隔水層結構破壞、阻擋固體顆粒的結構喪失，在上覆巖土體自重應力、水動力和礦壓共同作用下抽冒空間進一步擴大，形成潰水潰砂通道。

四、事故類型

經調查認定，焦作煤業集團趙固(新鄉)能源有限責任公司趙固一礦“4·24”潰水潰砂事故是一起水害事故。

五、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

經調查認定，事故造成1人死亡，直接經濟損失377.6797萬元。

六、事故原因及性質

(一)直接原因

16031采煤工作面薄基巖頂板上覆新近系底部黏土層之上存在砂礫石含水層，礦井對此含水層探查疏放不力，受背斜斷層等構造應力作用和采動影響，頂板巖體完整性差，采面現場頂板管理不到位，破碎頂板持續冒落形成抽冒，導致水、黏土、砂、礫石突然潰出。

(二)間接原因

1.趙固一礦層面

(1)頂板水害防治工作不到位。未認真汲取之前采面潰水潰砂教訓，對薄基巖開采頂板水害治理仍然停留在探查基巖厚度、制定應急預案等被動預防方面，未有效探查疏放薄基巖之上新近系底部含水層水、砂，未對薄基巖頂板進行有效治理。未建立頂板和松散含水層水文觀測系統；在《趙固一礦薄基巖試采總結報告》研究之外區域直接運用其工程判據，設計和施工的部分鉆孔終孔投影間距不符合要求；采取限制采高措施，未制定確保導水裂隙帶不波及含水層方案。

(2)現場管理不力。對16031采煤工作面生產過程中出現壓架、冒矸、出水等異常信息重視不夠,采取措施不力。未有效控制冒頂，采用落底落槽分段移架、割煤的辦法組織生產，造成等效采高超過限制高度，局部頂板巖層下沉過大，在工作面局部形成抽冒。

(3)工作面設計不合理。未健全薄基巖采煤工作面設計、液壓支架選型論證制度和有關責任制；受構造影響，16031采煤工作面頂板基巖巖層裂隙發育、巖石破碎，采面切眼長度和支架選型設計未充分考慮薄基巖下開采的特殊水文地質及工程地質條件對工作面礦壓、頂板控制、推進速度和水害防治工作的影響。

(4)安全管理薄弱。對薄基巖上覆松散層水害重大危險源辨識不到位，16031回采地質說明書、月度地質預報未對頂板水害進行詳細分析；采煤工作面風險管控和隱患排查治理措施未消除壓架、冒頂和出水等問題；多個安全生產管理部門未任命主要負責人員；安全培訓教育不到位，職工對有關法律法規學習不夠，自我保安意識不強、技能不高。

2.焦煤公司層面

對煤層頂板薄基巖水害防治的復雜性認識不足，汲取之前薄基巖采面潰水潰砂教訓不深刻，對薄基巖下采煤潰水潰砂風險評估管控不力，未及時制定指導薄基巖開采水害防治、采長設計和綜采支架選型等制度和規定；未認真監督指導趙固一礦開展薄基巖上覆松散層水文觀測、探查和水害治理工作；對16031采煤工作面設計直接運用《趙固一礦薄基巖試采總結報告》工程判據審查不細致。

(三)事故性質

經調查認定，焦作煤業集團趙固(新鄉)能源有限責任公司趙固一礦“4·24”水害事故是一起責任事故。

七、對事故責任人和責任單位的處理建議

(一)對事故責任人的處理建議

1.王振宇，趙固一礦綜采二隊技術員。負責綜采二隊技術管理工作，負責編制和貫徹落實16031工作面作業規程和安全技術措施，事故當班區隊值班。對16031采煤工作面生產過程中出現壓架、冒矸、出水等異常信息研究不夠，制定和采取的技術措施未能有效控制冒頂和防止等效采高超過限制高度，對事故發生負有重要責任，建議給予警告處分。

2.付振江，趙固一礦生產技術科技術員，負責編制趙固一礦16031工作面設計。16031采煤工作面切眼長度和支架選型設計未充分考慮薄基巖下開采的特殊水文地質及工程地質條件對工作面礦壓、頂板控制、推進速度和水害防治工作的影響。對事故發生負有重要責任，建議給予警告處分。

3.余守占，中共黨員，趙固一礦綜采二隊副隊長(主持工作)，是綜采二隊安全生產第一責任人，4月23日四點班跟班隊長。在16031工作面工程質量管理差，頂板管理和支架維護不到位，未能采取有效措施控制頂板持續冒落、處理液壓支架被壓死；16031工作面生產組織不力，工作面推進速度緩慢，加劇了工作面頂板壓力顯現和冒落情況多發。對事故發生負有主要責任，建議給予記大過、黨內警告處分。

4.何孝根，中共黨員，趙固一礦綜采二隊支部書記，負責綜采二隊支部黨建和職工安全培訓等工作。支部黨建和安全生產融合不夠，日常安全培訓針對性不強，綜采二隊職工對潰水潰砂危險因素認識不足，自我保安意識不強、技能不高。對事故發生負有主要責任，建議給予黨內警告處分。

5.李紅波，趙固一礦調度室副主任(主持工作)，負責調度礦井安全生產全面工作。指導綜采二隊生產組織不力，16031工作面推進速度緩慢；工作面工程質量管理差，協調處理16031采煤工作面頂板管理和頻繁出現的冒頂、出水和液壓支架被壓死、立柱壓壞等問題措施不力，對事故發生負有重要責任，建議給予警告處分。

6.郭紅建，趙固一礦機電科副科長(主持工作)，協助機電礦長做好礦井綜采設備管理。16031綜采工作面支架設備選型不能滿足實際需要；采面初次來壓后，處理工作面液壓支架嚴重損壞的措施不力。對事故發生負有重要責任，建議給予警告處分。

7.李長青，趙固一礦副總工程師(負責地測科全面工作)，協助總工程師負責地測和防治水管理工作。對薄基巖水害防治的復雜性認識不足，在《趙固一礦薄基巖試采總結報告》研究之外區域直接運用其工程判據設計16031采煤工作面頂板基巖和松散層探查鉆孔；對薄基巖之上新近系底部含水層探查疏放措施不力、水害預報不全，16031采煤工作面部分探查鉆孔設計終孔投影間距不符合要求；16031工作面采取限制采高措施，未制定確保導水裂隙帶不波及含水層方案。對事故的發生負有重要責任，建議給予記過處分。

8.劉世峰，趙固一礦副總工程師兼生產技術科科長，協助總工程師負責生產技術管理等工作，組織編制趙固一礦16031工作面設計。16031工作面采取限制采高措施，未會同地測部門制定確保導水裂隙帶不波及含水層方案；對16031采煤工作面設計未組織必要的論證，液壓支架選型不能滿足實際需要，采長不合理。對事故的發生負有重要責任，建議給予記過處分。

9.李松國，趙固一礦副總工程師兼安監科科長，協助安全礦長做好煤礦安全管理和隱患整改工作。對16031采煤工作面薄基巖松散層水害探查不清、治理措施不完善的問題未及時提出安全檢查建議；對16031工作面隱患排查治理監督檢查不到位。對事故的發生負有重要責任，建議給予警告處分。

10.龐佳，趙固一礦副礦長，負責礦井機電設備管理工作。未建立健全綜采工作面液壓支架等設備選型論證制度；對16031工作面液壓支架損壞嚴重的問題處置措施不得力。對事故發生負有重要領導責任，建議給予警告處分。

11.黃玉東，趙固一礦副礦長，負責礦井生產組織工作。指導16031采煤工作面生產組織不力，未能督促綜采二隊采取有效控制采高、防止冒頂等措施。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。

12.李小磊，趙固一礦副礦長，負責煤礦安全管理監督檢查、安全培訓工作。對薄基巖水害防治的復雜性和潰水潰砂風險評估監督不力，對16031采煤工作面頂板薄基巖沖積層水害探查不清、治理措施不完善的情況失察；對16031工作面未有效消除冒頂、壓架等隱患監督處置不力。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。

13.郭俊，趙固一礦總工程師，負責礦井災害治理和技術管理工作。對煤層頂板薄基巖條件下開采的復雜性認識不足，安全風險預判不夠；未組織有關部門制定確保導水裂隙帶不波及含水層的方案；對薄基巖水害防治存在的問題失察；對16031采煤工作面出現的冒頂等異常信息組織分析、處置不力，未能及時組織制定和采取有效防范措施；技術管理制度不健全。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予記過處分。

14.別小飛，趙固一礦礦長，2019年4月10日被宣布任焦煤公司安監局局長，負責焦煤公司安全監察工作，趙固一礦安全生產第一責任人。汲取潰水潰砂教訓不深刻，對礦井水文地質管理、生產技術管理重視不夠，安全生產管理機構關鍵崗位人員配備不齊全；對16031采煤工作面頂板薄基巖松散層水害威脅、治理措施論證不充分，薄基巖工作面設計采長、液壓支架選型不符合實際需要等問題失察。對16031工作面存在的冒頂、壓架等隱患督促整改不力。對焦煤公司生產、地測和機電部門安全生產管理工作中存在的問題檢查指導不到位。對事故的發生負有主要領導責任，對事故漏報負有責任，建議給予記過處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項和《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十一條第(二)項，分別處上一年收入30%和 50 %(共計80%)的罰款。

15.鄭保川，中共黨員，焦煤公司總經理助理，趙固一礦黨委書記。未能有效履行安全生產崗位職責，對礦井落實安全生產方針監督不力；對礦井地測、生產、調度、安監和綜采二隊等單位安全生產管理關鍵崗位人員配備不齊全。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予黨內警告處分。

16.秦高威，焦煤公司機電部部長，負責焦煤公司機電設備管理工作。組織建立工作面液壓支架選型方面的安全管理制度和責任制不力；監督指導趙固一礦16031采煤工作面液壓支架管理不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予警告處分。

17.杜云寬，焦煤公司副總工程師兼生產技術部部長，負責焦煤公司礦井生產組織和開采技術管理工作。組織建立工作面設計方面的技術管理制度和有關安全生產責任制不力；監督指導趙固一礦16031采煤工作面頂板管理、工程質量和生產組織等不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。

18.劉白宙，焦煤公司副總工程師兼地測部部長，負責焦煤公司礦井地測防治水管理工作。對煤層頂板薄基巖水害防治的復雜性認識不足，汲取之前采面潰水潰砂教訓不深刻，未認真監督指導趙固一礦開展薄基巖上覆松散層水文觀測和水害治理工作；未發現并糾正16031工作面直接運用《趙固一礦薄基巖試采總結報告》工程判據開展薄基巖頂板探查的問題；未指導趙固一礦制定確保16031工作面導水裂隙帶不波及含水層方案；對薄基巖開采潰水潰砂風險的預見性不強，未及時制定指導薄基巖開采水害防治的意見。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。

19.俞宏慶，焦煤公司總工程師，負責焦煤公司礦井災害治理和技術管理工作。對煤層頂板薄基巖條件下開采的復雜性認識不足，災害治理和技術管理工作不到位，采煤工作面設計審批制度不健全。對趙固一礦16031工作面的水文地質復雜性、頂板管理、支架選型等工作缺乏技術研究，對工作面回采出現的冒頂等異常信息指導分析不到位，未能及時指導趙固一礦采取有效防范措施。對事故的發生負有領導責任，建議給予警告處分。

(二)對責任單位的處理建議

依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項之規定，建議對趙固一礦處50萬元罰款。

對趙固一礦和有關責任人的罰款，由河南煤礦安全監察局豫北監察分局執行收繳。

八、防范措施建議

(一)焦煤公司和趙固一礦要深刻汲取事故教訓。進一步強化安全生產“紅線”意識，認真分析歷次薄基巖條件下開采潰水潰砂教訓，從思想認識、技術手段和現場管理方面查找不足，切實開展薄基巖開采相關研究和技術攻關，重新組織論證薄基巖開采的水害防治技術、工作面采長設計和綜采支架選型等，從隱蔽水害致災因素探查治理、采煤工作面設計、薄基巖破碎頂板加固、異常信息分析處置等方面查漏補缺，提高薄基巖開采的安全保障。

(二)進一步落實企業主體責任，加強安全管理。健全并認真落實相關安全管理制度和責任制，依法配齊有關安全生產管理人員；加強雙重預防體系建設應用，全面辨識水害隱蔽致災因素等安全風險，加大水害隱患排查治理力度；建立完善頂板含水層水文觀測系統，加強地質及水文地質資料收集、整理、預測預報和檔案管理。強化安全培訓教育工作，提升職工薄基巖開采知識水平和防范事故風險的能力。

(三)進一步加強現場安全管理。在薄基巖區域開采要嚴格落實治理頂板水害、有效控制頂板冒落、控制采高等防止頂板潰水潰砂的措施；加強對生產現場的監督檢查，對生產過程中發現的異常信息要高度重視，全面分析研判，深挖異常信息背后的隱蔽風險，及時采取有效管控措施。

附件：1.趙固一礦“4·24”事故現場示意圖

2.趙固一礦“4·24”事故直接經濟損失計算表

趙固一礦“4·24”水害事故調查組

2019年7月9日

附件1

趙固一礦“4·24”事故現場示意圖

趙固一礦“4·24”事故直接經濟損失計算表

單位: 萬元

注:⒈直接經濟損失=①+②+③+④+⑤+⑥+⑦+⑧+⑨+⑩

⒉ 固定資產損失價值含①報廢的固定資產, 以固定資產凈值減去殘值計算;

②損壞的固定資產, 以修復費用計算。

⒊ 流動資產損失價值含①原材料、燃料、輔助材料等均按帳面價值減去殘值計算;

②成品、半成品、在制品等均以企業實際成本減去殘值計算。

⒋事故已處理結案而未能結算的醫療費、歇工工資等, 采用測算方法計算。

⒌對分期支付的撫恤、補助等費用,按審定支出的費用,從開始支付日期累計到停發日期。