山西潞安集團和順李陽煤業有限公司 “11.22”一般其他事故調查報告
2018 年 11 月 22 日 23 時 05 分，山西潞安集團和順李陽煤 業有限公司(以下簡稱李陽煤業)15102 綜采放頂煤工作面前部 刮板輸送機機尾處發生一起其他事故，造成 1 人死亡，直接經濟 損失 103.5 萬元。
一、 事故單位基本情況
(一)山西潞安礦業(集團)有限責任公司基本情況
山西潞安礦業(集團)有限責任公司(以下簡稱潞安集 團)前身為成立于 1959 年 1 月的潞安礦務局。
2000 年 8 月，潞安礦務局整體改制為潞安集團。
潞安集團現有總資產 2417.92 億元，職工家屬 30 萬人， 擁有各級子公司共計 175 戶，主要分布在山西省內長治、臨 汾、忻州、晉中、呂梁等地市，以及上海、北京、新疆、江 蘇、山東、深圳、香港等地。
(二)李陽煤業基本情況
1、概況
李陽煤業位于山西省和順縣城東北約 10km 的李陽鎮溫源 村、三奇村、北李陽村一帶，隸屬于潞安集團，前身為山西星光 煤業有限責任公司。
2010 年 2 月 2 日，山西省煤礦企業兼并重 組整合工作領導組辦公室批準潞安集團對山西星光煤業有限責 任公司進行兼并重組。
2011 年 3 月 16 日，李陽煤業 120 萬噸/ 年兼并重組整合項目開工建設，2016 年 12 月 30 日建成投產。
該礦井田面積為 17.0321km 2，生產能力為 120 萬噸/年，批 準開采 8-15 #煤層。
2.證照情況
李陽煤業屬證照齊全的生產礦井
3.主要系統情況
4.管理機構及人員配備情況
李陽煤業設有總經理、總工程師、安全副總經理、生產副總 經理、機電副總經理、通風副總經理等礦級領導。設有生產技術 部、安全監察處、通風抽采部、機電技術部等 20 個部室和綜采 隊、綜采預備隊等 14 個隊組。
全礦在冊 1603 人。其中井下職工 854 人，安全管理人員 152 人。
礦井按“三八”制組織生產作業，夜班 0:00-8:00，早班 6 8:00-16:00，中班 16:00-24:00。
(三)事故地點基本情況
本起事故發生地點為李陽煤業 15102 綜采放頂煤工作面前 部刮板輸送機機尾處。
二、事故發生及報告經過
(一)事故發生經過
2018 年 11 月 22 日 14 時，李陽煤業綜采隊召開中班班前會。
會上班長王彥林對當班工作做了具體安排。副班長石青紅當班任 務是帶領王鵬、梁如山等工人負責工作面端尾的支護工作。
15 時 50 分左右，王鵬、梁如山到達 15102 綜采放頂煤工作 面時，將一根木梁抬到前部刮板輸送機機尾處，平放到巷道底板 上。
22 時 30 分左右，為防止采煤機割煤時割到該木梁，石青紅 把木梁一端抬起(另一端著地)，梁如山用鐵絲將木梁攔腰綁在 了單體液壓支柱的手把上。
22 時 50 分左右，完成一個循環割煤任務后，采煤機停機。
23 時左右，石青紅和梁如山開始上木梁。梁如山先托住木梁懸 空的一端，石青紅解開鐵絲后，梁如山把木梁一端放在左肩上。 之后，石青紅去抬木梁另一端。在石青紅剛抬起木梁準備往肩膀 上放時，梁如山腳下突然打滑摔倒，頭部碰到前刮板輸送機機尾后仰面倒在地上，身體被木梁壓住。
石青紅走到梁如山身邊，看到他頭部有血跡。石青紅喊了兩 聲梁如山，他哼哼了兩聲。石青紅馬上呼叫周圍工人進行搶救， 用擔架把梁如山抬出井口。
李陽煤業立即把梁如山送往和順縣人 民醫院搶救。
11 月 23 日 0 時 35 分，梁如山經搶救無效死亡。
(二)事故報告經過
11 月 22 日 23 時 05 分左右，綜采隊跟班副隊長王聯紅向礦 調度室報告事故情況，調度室有關人員隨即向李陽煤業總經理馮 晉紅報告事故。
23 日凌晨 1 時左右，李陽煤業向和順縣煤炭局 報告了事故。
1 時 47 分，晉中煤監分局接到事故報告。
李陽煤 業未在規定的時限內向有關部門報告事故情況，屬遲報。
四、事故現場勘查與分析
(一)事故現場勘查情況
(二)事故原因分析
經現場勘察、詢問現場作業人員和查閱相關資料，對事故原 因分析如下：
(1)梁如山抬木梁時對作業地點地面有坡度且濕滑警惕性 不夠。
(2)石青紅、梁如山在抬木梁過程中配合失誤。
(3)石青紅、梁如山安全意識淡薄，自保、互保、聯保意 識差。
(4)有關人員對現場環境中存在的安全隱患巡查不到位。
五、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本次事故共造成 1 人死亡，直接經濟損失 103.5 萬元。
七、事故原因和性質
(一)事故原因
1、直接原因
梁如山和石青紅抬木梁時，梁如山不慎滑倒，頭部碰到回采 工作面前部刮板輸送機機尾，造成顱腦損傷，導致事故發生。
2.間接原因
（1）梁如山和石青紅抬木梁時配合失誤。
（2）梁如山和石青紅配合作業時，自保、互保、聯保意識 差。
（3）現場管理人員對作業環境中存在的安全隱患檢查不細 致，現場管理有漏洞。
（4）煤礦企業對職工的安全教育工作不到位。
(二)事故性質
經調查認定，本次事故是一起責任事故。
七、事故責任劃分與處理建議
(一)對事故責任人的處理建議
1、梁如山，男，32 歲，群眾，李陽煤業端尾支護工。抬木 梁時不慎滑倒，頭部碰到回采工作面前刮板輸送機機尾，造成顱 腦損傷，導致事故發生，對本起事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，不予追究。
2.石青紅，男，51 歲，群眾，李陽煤業綜采隊副班長。抬 木梁時配合失誤，自保、互保、聯保意識差，對本起事故發生負 有主要責任。 建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規 定，給予撤職處分，并處罰款人民幣 8000 元。
3.張瑞慶，男，48 歲，群眾，李陽煤業事故當班安全員， 對事故當班隱患排查不細致，現場檢查有漏洞，對本起事故發生 負有主要責任。 建議：依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條 第一款、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，吊銷其煤礦特種作業操作證(證號：14072319701124009X)，并 處罰款人民幣 3000 元。
4.王彥林，男，49 歲，群眾，李陽煤業綜采隊班長。現場 管理有漏洞，對事故當班隱患排查不細致，對本起事故發生負有 主要責任。 建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規 定，給予撤職處分，并處罰款人民幣 5000 元。
5.王聯紅，男，49 歲，群眾，李陽煤業綜采隊事故當班跟 班副隊長，現場管理有漏洞，對事故當班隱患排查不細致，對本 起事故發生負有主要責任。 建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規 定，給予撤職處分，并處罰款人民幣 6000 元。
6.王廷玉，男，56 歲，群眾，李陽煤業綜采隊隊長。對本 隊安全管理和職工培訓工作不到位，對本起事故發生負有主要責 任。 建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規 定，給予撤職處分，并處罰款人民幣 8000 元。
7.秦紅飛，男，49 歲，中共黨員，李陽煤業安監處處長， 對安全員管理不嚴不細，隱患排查工作有漏洞，對本起事故發生 負有重要責任。 建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規 定，給予記過處分，并處罰款人民幣 4000 元。
8.毛聯祥，男，56 歲，中共黨員，李陽煤業供電副總工程 師，事故當班帶班礦領導，安全巡查不到位，對本起事故發生負 有重要責任。 建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規 定，給予記過處分，并處罰款人民幣 5000 元。
9.張紅旗，男，55 歲，中共黨員，李陽煤業安全副總經理， 對職工安全培訓工作不到位，隱患排查工作有漏洞，對本起事故 發生負有重要責任。 建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規 定，給予記過處分，并處罰款人民幣 8000 元。
10.馮晉紅，男，46 歲，中共黨員，李陽煤業總經理，安全 生產第一責任者，在本礦安全管理工作中有漏洞，對本起事故發 生負有重要責任。事故發生后未在規定時間內向有關部門報告， 對事故遲報負直接責任。
建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條、《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十一條的 規定，給予警告處分，并處上年度收入 60%的罰款，計人民幣 73800 元。
(二)對事故責任單位的處理建議：
1.依據《山西省人民政府辦公廳關于印發進一步強化煤礦 安全生產工作的通知》(晉政辦發[2012]34 號)第四條第(二) 項的規定，責令李陽煤業停產整頓。停產整頓結束后，履行復產 驗收程序，驗收合格后方可復產。
2.依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第 一款的規定，暫扣李陽煤業的《安全生產許可證》。
3.李陽煤業對本起事故發生負有責任，依據《生產安全事故 罰款處罰規定(試行)》第十四條第一款的規定，對李陽煤業處 罰款人民幣 50 萬元。
4.李陽煤業在事故發生后，未在規定時間內上報，依據《煤 礦安全監察條例》第四十六條的規定，對李陽煤業處罰款人民幣 15 萬元。
八、防范和整改措施及建議
為深刻吸取事故教訓，舉一反三，查找生產安全漏洞，完善 相關管理措施，有效防范和遏制生產安全事故，提出以下防范和 整改措施：
(一)加強煤礦現場安全管理。 煤礦企業要加強作業現場的安全管理，認真排查現場安全隱 患，嚴格執行操作規程。
(二)加強職工的安全教育培訓工作。 煤礦企業要加強對各崗位操作人員的安全教育培訓，進一步 提高職工的安全自保、互保意識，消除麻痹大意思想，消除習慣 性的不安全行為，堅決做到不安全不作業。
(三)煤礦安全監管部門要切實落實監管職責。 煤礦安全監管部門要切實履行職責。強化對煤礦的日常安全 監督檢查工作，加大對煤礦作業人員違章操作行為的查處力度。
