煤礦企業職防機構情況調查表

填報單位（蓋章）： 填表日期：

職防機構名稱

經費來源（萬元）

人員情況

衛生服務資質情況

職業病治療床位數

主要設備情況

財政

自籌

企業

小計

高級

中級

初級

其它

職業病診斷

健康監護

評價

檢測

測塵儀

天平

分光光度計

健康查體車

肺功能儀

高千伏X光機

X線衍射儀

全塵

呼塵

1/萬

1/10萬

紅外

721型

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

填表人： 聯系電話： 審核人：

填寫說明：

1.職防機構名稱：職防機構的對外名稱，應為工商管理注冊名稱，與單位印章一致。

2.經費來源：該項被分成包括財政全額撥付、自籌和企業三部分填寫。有的職防機構經費來自于財政撥付和企業自籌兩部分；這樣情況在三個格子中可同時填寫具體數量。如：在“財政”欄目中填寫“280萬元”，同時在“自籌”欄目中填寫“100”萬元等。

3.人員情況：具體填寫各類人員的具體人數。各類人員均為現在崗人數。

4.衛生服務資質情況：衛生服務資質應為省級衛生行政部門頒發的職業病診斷資質、粉塵作業人員健康監護資質、評價資質和檢測資質四種，這種資質均應為具有有資質的在相應的欄中填“1”，無資質的填“0”，不得空格。

5.職業病治療床位數：具體填寫現有的純為職業病治療或觀察治療的床位數，不包括綜合病床。

6.主要設備情況：各欄中應按照該設備具體數量填寫，無該設備填寫“0”。